1.Сведения о заявителе. Для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа;
для юридических лиц – полное и сокращенное наименования, ОГРН в ЕГРЮЛ, ИНН;
для индивидуальных предпринимателей - наименование, ОРГН в ЕГРИП, ИНН;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, ИНН, СНИЛС.*
2. Контактные данные заявителя. Для органов государственной власти и местного самоуправления – место нахождения, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты;
для юридических лиц - место нахождения и адрес, указанные в ЕГРЮЛ, почтовый адрес, фактический адрес, контактный телефон, адрес электронной почты;
для индивидуальных предпринимателей - адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес,
контактный телефон, адрес электронной почты;
для физических лиц – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты.
*
3. Основания обращения с заявлением о подключении (технологическом присоединении)
Кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с заявлением о подключении, является указанное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на котором расположен подключаемый объект, основания возникновения такого права
*
4. Наименование и местонахождение подключаемого объекта*
5. Требуется подключение к централизованной системе Холодного водоснабжения или Водоотведения - указать нужное*
6. Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через централизованную систему 1. Получение питьевой воды, сброс хозяйственно-бытовых сточных вод – указать нужное
2. Виды подключаемых сетей (при подключении к централизованной системе водопроводных и (или) канализационных сетей)
*
7. Основание для заключения договора о подключении Необходимость подключения вновь создаваемого или созданного подключаемого объекта, не подключенного к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения, в том числе:
- при перераспределении (уступке права на использование) высвобождаемой подключенной мощности (нагрузки);
- необходимость увеличения подключенной мощности (нагрузки) ранее подключенного, подключаемого объекта;
- реконструкции, модернизации или капитального ремонта ранее подключенного подключаемого объекта, при которых не осуществляется увеличение
подключенной мощности (нагрузки) такого объекта, но требуется строительство (реконструкция, модернизация) объектов централизованных систем холодного водоснабжения и (или) водоотведения
*
8. Характеристика земельного участка, на котором располагается подключаемый объект Площадь, кадастровый номер, вид разрешенного использования *
9. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) подключаемого объекта Высота объекта, этажность, протяженность и диаметр сети*
10. Технические параметры подключаемого объекта Назначение объекта, высота и этажность здания, строения, сооружения, протяженность и диаметр сети*
11. Расположение средств измерений и приборов учета холодной воды и сточных вод
(при их наличии)
12. При подключении к централизованной системе водоотведения - наличие иных источников водоснабжения, кроме централизованных систем холодного водоснабжения с указанием объемов холодной воды, получаемой из таких иных источников водоснабжения
13. Номер и дата выдачи технических условий (в случае их получения до заключения договора о подключении)
14. Информация о планируемых сроках строительства (реконструкции, модернизации) и ввода в эксплуатацию строящегося реконструируемого, модернизируемого) подключаемого объекта*
Общая подключаемая мощность (нагрузка), включая данные о подключаемой мощности (нагрузке) по каждому этапу ввода подключаемых объектов составляет:
потребление холодной воды (л/с, куб. м/час, куб. м/сутки )*
в том числе на нужды пожаротушения:
наружного (л/сек),
внутреннего (л/сек),
количество пожарных кранов (штук),
автоматическое (л/сек.),
водоотведения (л/с, куб. м/час, куб. м/сутки )*
Результаты рассмотрения запроса прошу направить
(указать один из способов уведомления:
на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)*
Примечание:
В случае если заявителем ранее представлены исполнителю вышеперечисленные документы, при получении технических условий, срок действия которых не истек, и сведения, содержащиеся в этих документах, не изменились, повторное представление документов тому же исполнителю не требуется. Сведения о представлении документов при получении технических условий указываются заявителем в заявлении о подключении.
Заявление о подключении и документы представляются на бумажном носителе или в форме электронного документа посредством единого портала или официального сайта исполнителя в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в том числе посредством переадресации на единый портал.
Заявление и документы, представленные в форме электронного документа, подписываются лицами, уполномоченными на их подписание в соответствии с законодательством РФ, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) или простой электронной подписи (для физических лиц), предусмотренных Федеральным законом «Об электронной подписи».